В октябре 2011 на обучающем портале ресурса Medscape было опубликовано интересное экспертное обсуждение, касающееся вопросов точности и применимости для диагностики и контроля диабета измерений уровня гликированного гемоглобина и домашнего самоконтроля гликемии.

В дискуссии принимали участие профессора-диабетологи Bruce W. Bode, MD (Диабетологическая Ассоциация Атланты, университет Emory), д-р Steve Edelman (Калифорнийский Университет), и д-р Derek LeRoith (Национальный Институт Здоровья). Эксперты обсуждали последние новости относительно измерения уровня гликированного гемоглобина, а также обеспечения максимально возможной точности при домашнем самоконтроле гликемии.

В частности, обсуждался вопрос о применимости показателя гликированного гемоглобина не только для контроля компенсации сахарного диабета, но и для его диагностики. Эксперты сошлись во мнении, что тест подходит для обеих целей, однако диагностический критерий сахарного диабета — уровень гликированного гемоглобина 6.5% и более — имеет недостаточно высокую чувствительность. Это значит, что некоторые пациенты с уровнем HbA1c ниже 6.5% все равно имеют сахарный диабет и требуют соответствующего обследования и лечения. Существует также довольно многочисленная категория пациентов, у которых уровень гликированного гемоглобина не отражает истинной ситуации с гликемией и не может быть использован для диагностики сахарного диабета (дети, пациенты с некоторыми генетическими аномалиями, анемией). Для диагностики сахарного диабета недостаточно однократного определения гликированного гемоглобина. Этот тест должен использоваться в комбинации с уровнем глюкозы плазмы натощак, через 2 ч после еды, или же с результатами стандартного глюкозотолерантного теста. Это особенно важно в случае с пограничными результатами (согласно рекомендациям ADA, дальнейшее обследование должно проводиться при  HbA1c в пределах 5.7-6.4% , а также у пациентов со множественными факторами риска сахарного диабета в сочетании с HbA1c ниже 6.5%. Получение пограничных результатов гликированного гемоглобина является поводом для изменения образа жизни пациента — в первую очередь, его физической активности и стиля питания, а также для домашнего самоконтроля гликемии и серии определений  HbA1c (как предлагают эксперты, через 3-6 мес.)

При обсуждении роли домашнего самоконтроля гликемии эксперты отметили, что за последние десятилетия в этой области наблюдается настоящий технологический прорыв — большинству пациентов доступны небольшие приборы с хорошей точностью измерения, часто совместимые с персональным компьютером. Менее широко используются инсулиновые помпы с обратной связью, при этом измерение уровня гликемии в реальном времени передается во встроенный компьютер помпы и учитывается при расчете рекомендуемой дозы инсулина. Важную роль при использовании глюкометров сейчас имеет программное обеспечение (обычно доступное на сайтах фирм-производителей глюкометров), которое позволяет пациенту и врачу суммировать данные самоконтроля и оптимизировать инсулинотерапию. Это удобно также и для дистантной помощи (когда пациент присылает дневник самоконтроля по электронной почте или по факсу, а доктор помогает ему скорректировать дозу инсулина, исходя из результатов). Эксперты говорили также и о предпосылках для появления «умных глюкометров», в программном обеспечении которых предусмотрена возможность анализировать уровень гликемии в течение дня (при достаточном количестве замеров)  и выдавать рекомендации о коррекции дозы инсулина.
И, конечно же, неоценимую помощь в каждодневном принятии решений по инсулинотерапии оказывают помпы с обратной связью.
    Обсуждался также вопрос о том, существует ли разница между разными марками глюкометров в точности и воспроизводимости результатов. Эксперты пришли к выводу, что разница между современными глюкометрами невелика, расхождение с лабораторным определением составляет около 10%, однако важным моментом является правильность выполнения замера. Каждого пациента нужно обучать правильному самоконтролю и обработке полученных данных на том глюкометре, которым он будет пользоваться в дальнейшем. На результат замера влияет чистота пальцев, размер капли крови, высушивание рук перед анализом и пр. Важное значение имеет регулярное использование контрольного раствора для калибровки глюкометра, однако пациенты нередко забывают про эту рекомендацию, поэтому лучше всего периодически сравнивать показания глюкометра с «золотым стандартом» определения уровня гликемии в клинике.
    Пользоваться следует глюкометрами, у которых погрешность измерения не превышает 5-15% (согласно стандартам ADA, при значениях гликемии более 4,1 ммоль/л допускается расхождение с лабораторными результатам в пределах 15%, при гликемии ниже 4,1 — в пределах 0,8 ммоль/л) . Это особенно важно для пациентов с диабетом 1 типа, поскольку чувствительность к инсулину у них высока, и ошибка в расчете дозы из-за неправильных показаний глюкометра может быстро привести к выраженным колебаниям гликемии.  При использовании системы непрерывного мониторирования гликемии (СGMS) крайне важно использовать как можно более точный глюкометр для калибровки системы, чтобы не умножать ошибки измерений.
    Для людей некоторых профессий (например, стоматологи, гитаристы) важно использовать альтернативные места забора крови, а не многократные проколы пальцев. Однако важно помнить, что при проколе кончиков пальцев получаемый образец крови ближе по составу к артериализованной венозной крови, и при сравнении с результатами, полученными из альтернативных мест (например, предплечье) можно увидеть разницу в показателях. То же самое мы видим при использовании прибора непрерывного мониторинга гликемии. При стабильных показателях глюкозы разница будет несущественной, однако при быстром падении или росте уровня глюкозы ее концентрация в межклеточной жидкости меняется с некоторым запозданием. Это тоже можно использовать для принятия решений: если одновременно взять кровь из пальца и предплечья и увидеть, что значения при проколе пальца выше, то это значит, что гликемия растет. И наоборот, при более низких значениях из пальца — снижается. Иногда эта информация позволяет избежать ошибок при инсулинотерапии. В общем и целом, прокол пальца обеспечивает более точный результат. Важно информировать пациентов о том, что с новыми приборами эта процедура стала практически безболезненной, и обучать их правильной технике прокола.
    Экперты обсуждали также частоту, с которой они рекомендуют выполнять измерения гликемии своим пациентам. Оптимальной частотой контроля стабильно протекающего сахарного диабета 2 типа (не на инсулинотерапии) участники дискуссии признали выполнение замеров несколько раз в неделю, однако обязательно с эпизодическим контролем постпрандиальной гликемии. Пациенты с диабетом 1 типа, а также пациенты с диабетом 2 типа на базис-болюсной инсулинотерапии, конечно же, нуждаются в ежедневных и частых замерах. Результаты измерений рекомендуется фиксировать в дневнике, оптимально — в цифровом виде, особенно при частых замерах.

Материал подготовлен врачом-эндокринологом Шведовой А.Е.

www.medscape.org